Freitag, 06.09.2019

17:00 - 18:30

Hörsaal 11

S234

Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus

Moderation: A. Jacobs, Bonn; A. Lukas, Bonn

(Förderprojekte der Robert Bosch Stiftung)

Kognitive Einschränkungen zählen zu den Kardinalphänomenen in der Altersmedizin. Auch Veränderungen der Stimmung (z.B. Depression) gehen im Alter in der Regel mit kognitiven Einschränkungen einher. Insbesondere in fremder Umgebung, wie z.B. in einem Krankenhaus, stellen kognitive Störungen ein Risiko für die Entwicklung eines Delirs dar. Ein Delir ist mit einer erhöhten Komplikations- und Institutionalisierungsrate sowie einer erhöhten Mortalität behaftet. Daher zählt es zu den Aufgaben einer Krankenhausbehandlung eines jeden älteren Menschen, (i) kognitive Einschränkungen und Delirrisiken frühzeitig zu erkennen; (ii) geeignete Strukturen zu schaffen, um eine verbesserte Versorgung dieser Patienten zu gewährleisten (z.B. Spezialstationen); (iii) in der Therapie delirogene Medikamente und Strukturen zu vermeiden; (iv) ein Set nicht-medikamentöser Therapiemaßnahmen zu etablieren; und (v) geeignete Entlassungsmodalitäten zu schaffen.

Die Robert Bosch Stiftung fördert seit mehreren Jahren deutschlandweit 17 Projekte zu diesen Themenfeldern. Das Symposium soll einen Überblick über den aktuellen Stand einzelner Projekte im Kontext der Vielzahl der geförderten Einzelaktivitäten geben. Damit soll das Symposium Anregung geben für mögliche Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit Demenz im Akutkrankenhaus, die sich bereits als wirksam erwiesen haben.

17:00
Delir erkennen und vorbeugen - was ist praktikabel?
S234-01 

C. Koch, A. H. Jacobs, C. Thomas; Stuttgart, Bonn

Erkenntnisinteresse: Psychischer oder physischer Stress kann bei kognitiv eingeschränkten Patienten eine Delirentwicklung begünstigen. Kognitiv eingeschränkte Patienten benötigen anstatt der sonst üblichen „organbezogenen“ Fokussierung einen multidisziplinären Ansatz. Das Projekt HuBerTDA zielt darauf ab, den Akuterkrankungspfad bei kognitiv eingeschränkten und hochaltrigen Patienten durch die Vernetzung vorhandener Expertise und Ergänzung eines Bündels von Einzelinterventionen aus „Good-Practice-Projekten“ zu optimieren. Durch nichtpharmakologische Interventionen soll ein erhöhtes Delirrisiko und ein Delir frühzeitig erkannt werden, um so schwerwiegende Folgen zu verhindern.

Methodik: Zunächst werden im Aufnahmeprozess der ZNA der ISAR und ein erweitertes Delir- und Kognitionsscreening (4AT) durchgeführt. Zur Sicherstellung einer Ver­meidung nachfolgender Fehl- bzw. Unterbehandlung erfolgt eine umfassende Diagnostik zeitnah zur Auf­nahme bzw. der Pilotstation, die neben der Akutdiagnose auch die Demenzsymptomatik und definierte Al­ters­spezifika mit aufnimmt. Auf der Pilotstation findet ein vertieftes Delirrisikosreening statt. Geriatrisches, gerontopsychiatrisches Konsil ergänzen diese Fokussierung vor allem durch Expertenwissen zu alterstypischen Diagnosen wie Delir, Depression und Demenzformen. Ein abgestuftes Schulungskonzept wurde für alle Berufsgruppen in der ZNA und auf der Pilotstation umgesetzt sowie eine spezifische Interventionser­pro­bung (Delirpräventions-/managementkonzept) durchgeführt. Im Johanniter Krankenhaus Bonn wurde ebenfalls ein Schulungsprogramm für alle Mitarbeiter und Angehörige in Zusammenarbeit mit der Universität Köln etabliert.

Ergebnisse: Es konnte eine Förderung des Bewusstseins bei allen beteiligten BG hinsichtlich des spezifischen Bedarfs und der Versorgung von MmD, Delir im Akutkrankenhaus erzielt werden. Seit 2017 werden die Schulungen 2x jährlich angeboten. Messbare Effekte der Schulungen waren der Zugewinn an Wissen, Handlungskompetenz und die Verbesserung der interprofessionellen Kommunikation. Auch im Johanniter KH Bonn konnten durch die Angehörigenschulungen positive Rückmeldungen erzielt werden. Erste Erfahrungen mit dem AKTIVER-Programm bestätigen die Annahme von positiven Auswirkungen eines nicht-pharmakologischen Interventionsbündels auf die Patienten, deren Angehörigen und auf das medizinische Fachpersonal.

17:15
Spezialstation - ist das wirklich sinnvoll?
S234-02 

P. Koczy, K. Bühl, M. Schmidt, C. Becker; Stuttgart

Eine Spezialstation für kognitiv eingeschränkte Menschen in einem Krankenhaus ist eine Möglichkeit auf die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit Demenz einzugehen. Zu den Elementen einer segregativen Behandlungseinheit gehören Strukturvariablen wie Orientierungshilfen, Hilfsmitteln zur Abwendung von Gefahren sowie abgestimmte Prozesse über ein Bezugspersonenkonzept, ein Angebot von Therapie und gemeinschaftlichen Alltagsaktivitäten. Das Entlassungsmanagement ist von besonderer Bedeutung, es bedarf geschulter Mitarbeiter. Das Robert-Bosch-Krankenhaus (RBK) in Stuttgart als Krankenhaus der Zentralversorgung verfügt über 800 Akutbetten auf 25 Stationen. Die Spezialstation umfasst 10 internistische Betten gemeinsam mit dem Zentrum für Alterstraumatologie auf einer 40 Betten Station. Ein Drittel der Patienten wird „frührehabilitativ“ im Rahmen der OPS 8.550 abgerechnet. Viele Patienten werden nur kurz behandelt und entlassen. Ein Schwerpunkt ist die Therapie von Infektionskrankheiten bei Patienten mit akuten und chronischen kognitiven Einschränkungen. Derzeit wird etwa 1% der am RBK aufgenommenen Patienten auf der Spezialstation behandelt.

Am RBK sind ca. 45% der über 65jährigen Patienten, die über die Notaufnahme aufgenommen werden, kognitiv eingeschränkt. Angesichts des Gesamtversorgungsauftrages deckt die kleine Einheit den Bedarf nicht. Ansätze zur adäquaten Behandlung von kognitiv eingeschränkten Patienten auf den Normalstationen müssen in gleichem Maße umgesetzt werden. Angepasst an die lokalen Gegebenheiten sind Qualifikationsprogramme, Angehörigenkonzepte, die Implementierung von Behandlungspfaden und Programme zur Delirprophylaxe geeignete Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung auch außerhalb einer Spezialstation. Dabei kann die Spezialeinheit eine Schlüsselrolle im Krankenhaus übernehmen. Sie ist Schnittstelle, Erfahrungen und die gewonnene Expertise als spezielles Wissen an die anderen Stationen und Professionen zu vermitteln. Damit ist eine Spezialeinheit nicht nur schützende und fördernde Umgebung für die besonders vulnerable Patientengruppe der kognitiv eingeschränkten Patienten, sondern darüber hinaus als Kompetenzzentrum ein wichtiger Impulsgeber in das gesamte Krankenhaus.

17:30
Medikamente bei Demenz und Delir – vermeiden, einsetzen, abstimmen
S234-03 

W. Hewer, A. Lukas, A. Müller, A. H. Jacobs; Göppingen, Bonn

Hintergrund: Alte Menschen mit Demenz/Delir (MmD) erhalten bei Multimorbidität häufig eine Multimedikation (Polypharmazie). Bei allgemein erhöhter gesundheitlicher Vulnerabilität sind sie durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen erheblich gefährdet, wobei delirogene Effekte von besonderer Wichtigkeit sind.

Methodik: In drei von der Robert Bosch Stiftung geförderten Projekten (Johanniterkrankenhaus Bonn [JB; N=79]; Malteserkrankenhaus Bonn [MB; N=107]; Geriatrischer Schwerpunkt Göppingen [GP; N=100]) wurden in Kooperation mit externen Kompetenzzentren (Universitätsklinika Bonn, Heidelberg) über mehrmonatige Zeiträume Medikationsanalysen durchgeführt. U. a. wurden folgende Parameter erhoben: Grad der Beeinträchtigung von kognitiven und Alltagskompetenzen, Bestehen nichtkognitiver Störungen, Delir-Prävalenz, Einnahme zentral wirksamer Medikamente, anticholinerge Last. Im Projekt des MB lag ein weiterer Schwerpunkt neben der Schmerzerkennung und -behandlung auf der Analyse der Effekte der Serial Trial Intervention (STI) auf die Reduktion herausfordernder Verhaltensweisen und die Verordnung von Analgetika und Psychopharmaka.

Ergebnisse: Die Delir-Prävalenz variierte – je nach Stichprobe – zwischen 10 und 87 %. Es zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Delir u.a. bezüglich Alltags- und kognitiver Kompetenzen (Barthel-Index, MMST) aber auch in der Häufigkeit herausfordernder Verhaltensweisen (NPI). Delir-Patienten erhielten bei Aufnahme gehäuft PIM (Potenziell inadäquate Medikation). Ebenso wurden anticholinerg wirksame Medikamente in substanzieller Häufigkeit verordnet (Auswertung noch im Gang). Durch Anwendung des STI konnte keine signifikante Reduktion neuropsychiatrischer Symptome beobachtet werden. Effekte des STI scheinen u.a. durch die Delirsymptomatik überlagert zu werden.

Schlussfolgerung: Die präsentierten Ergebnisse betreffen heterogene klinische Settings: Neurogeriatrie (JB), Akutgeriatrie (MB), Gerontopsychiatrie/Allgemeinkrankenhaus (GP). Es zeigten sich signifikante Zusammenhänge zwischen PIM-Verordnung und unerwünschten klinischen Ereignissen (z. B. Delir). Deutlich wurde, dass die komplexe Multimorbidität der großen Mehrheit der untersuchten Patienten eine gerontopharmakologisch fundierte Medikamentenbehandlung erfordert, die – im Spannungsfeld von Über- und Untermedikation – im Behandlungsverlauf eine sorgfältige, auf die individuellen Symptom- und Vulnerabilitätsprofile abgestimmte Verordnungspraxis erfordert.

17:45
Nicht medikamentöse Therapieaspekte-wo stehen wir?
S234-04 

M. Hanxleden; Arnsberg

Das Delir ist ein hochrelevantes Syndrom und stellt die häufigste psychische Störung auf dem Boden einer akuten, organisch bedingten Beeinträchtigung des Gehirns bei älteren Patienten dar. Da allein ein Ortswechsel, aber auch akute Erkrankungen und der Einfluss vieler Medikamente die Entstehung eines Delirs fördern, ist die Prävalenz des Delirs bei Alterspatienten im Rahmen einer stationären Akutbehandlung sehr hoch (allgemein 30%,postoperativ bis 50%,auf Intensivstationen 70-87%). Die Folgen sind vielfältig, sie gefährden Behandlungserfolge, sind mit nachhaltigem Autonomie-Verlust verbunden sowie mit einer erhöhten Mortalitätsrate.

Im Rahmen des Förderprojektes der Robert-Bosch-Stiftung erarbeiten Kliniken Konzepte zur nachhaltigen Verbesserung der Delir-Prävention und -Behandlung. Neben der erforderlichen kausalen Intervention sowie der nachgeordneten medikamentösen Therapie des Delirs werden insbesondere Konzepte zur nicht medikamentösen Prävention und Behandlung erarbeitet, wie zum Beispiel evaluierte Schulungsprogramme, kunsttherapeutische Ansätze, ein "Logbuch Delir" und Maßnahmen zur personenzentrierten Pflege.

18:00
Entlassplanung – wie geht es weiter?
S234-05 

B. Romero, N. Müller; Berlin, Magdeburg

Ein Krankenhaus wird häufig zu dem Ort, an dem über den Wohnortwechsel entschieden wird oder Weichen für eine entsprechende zeitnahe Entscheidung gestellt werden. Erfahrungen aus der Praxis lassen befürchten, dass viele Entscheidungen nicht optimal getroffen werden, weil nicht alle wichtigen Informationen adäquat berücksichtigt werden. In einer akuten Krisensituation, wie sie im Falle einer Behandlung im Akutkrankenhaus gewöhnlich vorliegt, können die Möglichkeiten einer verbesserten häuslichen Versorgung  meist nicht ausreichend erörtert und potenzielle Hilfen nicht erschlossen werden. Die Behandlung in einem Krankenhaus beinhaltet aber auch eine Chance für die Patienten; denn im Rahmen des Aufenthalts kann ein multiprofessionelles Team an der Entscheidung beteiligt sein.

Am Universitätsklinikum Magdeburg werden Standards entwickelt und implementiert, die die Entscheidung über die Entlassung zurück in die eigene Wohnung vs. Umzug in eine Pflegeeinrichtung unterstützen sollten. Sie müssen regeln, wer und mit welcher Verantwortung an den Endscheidungen zum Entlassungsort beteiligt wird und wie die unterschiedlichen Bedürfnisse der Betroffenen dabei zu berücksichtigen sind, beinhalten. Das Hauptinteresse gilt dabei den älteren Patienten, die mit (V. a.) Demenz oder mit relevanten kognitiven Beeinträchtigungen wegen somatischen Beschwerden behandelt werden.

Die Endscheidungsstandards sollen nach der Erstellung des ersten Entwurfes in interdisziplinären Kreisen und unter Miteinbeziehung von Mitarbeitern der Magdeburger Uniklinik, örtlichen Beratungsstellen wie auch Experten aus beteiligten Fachdisziplinen diskutiert werden.

Um erste Erfahrungen zur mittelfristigen Wirkung des neuen Standards zu prüfen, wird eine Pilot -Verlaufsuntersuchung durchgeführt, die sich in zwei Phasen gliedert. In der ersten Phase werden die Kranken, die nach den bisher üblichen Vorgehensweisen entlassen werden, aufgenommen; in der zweiten Phase werden Kranke in die Studie aufgenommen, die auf Grundlage des neue implementierten Standards entlassen werden.

Im Vortrag wird der entwickelte Entscheidungsstandard vorgestellt und Erfahrungen mit der Entwicklung und Implementierung des Standards diskutiert.

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